Hace 30 años, cuando la reproducción asistida daba sus primeros pasos, la estrella de los tratamientos fue la fertilización in vitro en un ciclo natural, es decir, sin medicación para estimular los ovarios. Este fue el caso de Louise Brown, la primera bebé nacida por tratamiento, el 25 de julio de 1978. La reproducción asistida comprende un conjunto de terapéuticas y procedimientos mediante los cuales se brinda ayuda científica y asistencia al proceso por el cual se puede lograr el embarazo y que tienen como objetivo facilitar las condiciones para que se produzca la fecundación.
En aquel momento, el procedimiento levantó polémica. “Sin embargo, hoy en día, lejos quedó la discusión sino todo lo contrario. Los niños nacidos por tratamientos in vitro siguen creciendo en el mundo y a aquella FIV, se han sumado otras técnicas cada vez más evolucionadas y específicas para tratar de cumplir el sueño de ese 15% de la población mundial que sufre de problemas de fertilidad”, sostiene el Dr. Sergio Pasqualini, especialista en reproducción asistida y director médico de Halitus Instituto Médico.
Con el surgimiento de la criopreservación las chances se multiplicaron muchísimo y se logró darle solución al problema de los embriones que no podían transferirse para evitar el embarazo múltiple. La posibilidad de congelar tanto embriones como semen como- un poco más recientemente con éxito- óvulos, tejido ovárico y tejido testicular abrió un camino nuevo. Y permitió además, lidiar con uno de los fantasmas más grandes de la técnica: los embarazos múltiples. Si antes se transferían cinco embriones con el gran riesgo de un embarazo múltiple, en la actualidad sabemos que con dos es suficiente, y en algunos casos, tan solo con uno y que para evitar el riesgo de la gestación múltiple puede recurrirse a la criopreservación para tratamientos futuros.
La fertilización in Vitro convencional o por inseminación, se lleva a cabo en el laboratorio: se colocan ente 50 mil y 150 mil espermatozoides con los óvulos, algunos de ellos se adhieren a la capa externa del óvulo y sólo uno logrará la penetración. Luego se forman los embriones que serán transferidos al útero de la mujer, luego de haber recibido inducción de la ovulación. Cuando los folículos en crecimiento llegan al tamaño adecuado, se suspende la medicación y se procede a la aspiración folicular, esto es, la recuperación de ovocitos que se realiza entre el día 11 y el 15 del ciclo. Lleva alrededor de media hora, dependiendo de la cantidad de folículos, y se realiza con anestesia local y por vía transvaginal. El hombre acerca su muestra de semen, se separan aquellos espermatozoides con buena motilidad, y son colocados con los óvulos. Mediante el microscopio podrá observarse la evolución de los embriones que se han formado a medida que pasan las horas. La transferencia de embriones se realiza, generalmente, entre las 48 a 72hs pero puede llevarse a cabo hasta las 120hs (5 días) posteriores a la aspiración de óvulos.
Según el Dr. Pasqualini, director de Halitus Instituto Médico, “la irrupción del ICSI dio un vuelco profundo a la línea de crecimiento de los tratamientos y abrió una puerta enorme para aquellos hombres con problemas de fertilidad”. En el caso de ICSI, inyección intracitoplasmática, los pasos son similares y sólo difiere en que, luego de procesar la muestra de semen en el laboratorio, en vez de incubar los espermatozoides con los óvulos, mediante la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) se introduce un solo espermatozoide dentro del citoplasma de cada óvulo maduro (MII) mediante la utilización de una aguja de cristal muy delgada. El ICSI se utiliza cuando:
La cantidad y/o la calidad de espermatozoides están alteradas, sin importar la magnitud de su alteración.
En aquellos casos en que hay pocos óvulos a disposición o cuando la calidad de los mismos es dudosa o regular.
Puede recurrirse a esta técnica ante el fracaso de una FIV convencional.
El especialista sostiene: “Siempre es importante resaltar que la fertilización in vitro no necesariamente es el último recurso y además, debe tenerse presente que aún en casos en que el procedimiento falla y el embarazo aún no llega, ese procedimiento aportará gran cantidad de información útil porque permitirá a los médicos saber:
el pronóstico para esa pareja, las posibilidades de lograrlo si lo siguen intentando.
Si vale la pena seguir intentándolo o deben evaluarse otras opciones.
Y si la respuesta es que vale la pena seguir, definir la forma y los pasos a seguir”.
LOS HOMBRES Y LA INFERTILIDAD
“Con el advenimiento de la fertilización in Vitro e incluso del procedimiento ICSI, se solucionó gran parte del problema por factor masculino, esto es, hombres que debían recurrir a la donación de semen, y sin embargo se dio un aumento de las parejas que debían optar por la ovodonación como alternativa para poder lograr el embarazo, dado que podíamos establecer que con sus propios óvulos, utilizando fertilización in Vitro o ICSI no se obtenían resultados”, expresa el Dr. Pasqualini.
El factor masculino- presente en un 40% de los casos de infertilidad aproximadamente- se convirtió en protagonista a partir de este descubrimiento en 1994. Por entonces, la amenaza parecía ser el fin de la carrera de los andrólogos, sin embargo, la misma ciencia se encargó de evidenciar la necesidad de esa especialidad al mostrar que un solo espermatozoide de una buena muestra no era igual que un solo espermatozoide de una muestra pobre. Con el tiempo incluso, la ciencia se encargaría de perfeccionar la técnica aún más, aumentando la lente utilizada para la visualización de los espermatozoides y permitiendo así una mejor selección del espermatozoide a utilizar en el tratamiento (SUPERICSI) o distintos procedimientos para separar los espermatozoides afectados de aquellos que no lo están. Y hoy en día se pueden realizar un análisis del ADN del espermatozoide y sus diversas funciones, volviendo a poner en relieve al factor masculino y la necesidad de la atención por parte de los andrólogos.
LA IMPORTANCIA DE LA MULTIDICIPLINA
El otro gran aporte a los tratamientos de fertilidad fue realizado por la multidisciplinariedad de criterios. “El descubrimiento del rol de lo emocional y de la necesidad de contención, apoyo y seguimiento a lo largo de los tratamientos se volvió fundamental. Así ingresaron en escena la psicología con un aporte invalorable para sobrellevar a veces el peso de tratamientos que pueden ser extensos en le tiempo y que ponen en primera plana las dificultades para lidiar con las distintas sensaciones – ansiedad, fracaso, ira, miedos- que pueden surgirle a la pareja. El seguimiento y apoyo en cada etapa juegan entonces un rol fundamental. Y todas aquellas áreas relacionadas con los factores no fecundantes del coito como el tabaquismo, sobrepeso, obesidad, desórdenes alimentarios, disfunciones sexuales, etc. Es así que también forman parte del equipo multidisciplinario de hoy en día la endocrinología, la sexología y la nutrición”, explica el Dr. Pasqualini. La primera porque se ha descubierto la gran incidencia de trastornos endocrinológicos que pueden interferir con el logro de un embarazo o incluso con un parto a término o el nacimiento de un bebé sano. Las disfunciones sexuales, que concentran la atención de los médicos sexólogos, también pueden incidir en el camino a una gestación exitosa. Lo mismo sucede a nivel nutrición; el logro y el buen desarrollo de un embarazo están fuertemente ligados a una buena alimentación. Y así, integrado a este grupo multidisciplinario, también ingresan los talleres de relajación y yoga y la importancia desde lo físico-emocional tanto para el éxito de un tratamiento como para un embarazo sin complicaciones.
DIAGNÓSTICO GENÉTICO DE PREIMPLANTACIÓN (DGP)
En 2002 el Diagnóstico Genético de Preimplantación (DGP), una técnica que posibilita el diagnóstico de anomalías genéticas en los embriones antes de ser transferidos al útero materno también debe ser considerado en esta instancia, ocupó el centro de la escena.
Muchas veces cuando las causas de la infertilidad son aún desconocidas, recurrir a un tratamiento de Fertilización in Vitro permite lograr el embarazo o, en caso de no lograrlo, permite localizar el problema y actuar en consecuencia. Puede realizarse aún en parejas que no tienen un antecedente de riesgo y que desean conocer el status genético de los embriones a transferir obtenidos mediante un procedimiento de ICSI.
* Diagnóstico Genético de Preimplantación de alto riesgo: es el que se realiza a pacientes que presentan alto riesgo para descendencia afectada por enfermedades genéticas, tanto desórdenes mono-oligogénicos, poligénicos y cromosómicos.
* Diagnóstico Genético de Preimplantación de bajo riesgo (Screening): es el que se realiza para incrementar las posibilidades de lograr el embarazo en pacientes que presentan infertilidad o esterilidad.
Cada vez más, se incorpora el estudio no sólo de algunos cromosomas sino de todos los cromosomas.
CO-CULTIVO PARA MEJORAR LAS CHANCES
La técnica de co-cultivo, que consiste en el cultivo del embrión desde sus inicios no sólo en el medio de cultivo sino que a ese medio se le agregan células endometriales o de otro tipo que remedan mejor el hábitat natural de su desarrollo (el medio intrauterino) también es un hito importante en la evolución de los tratamientos de reproducción asistida. Puede llevarse a cabo con células endometriales de la misma mujer o con células endometriales de otra mujer. Tiene indicación, especialmente en aquellos casos de transferencia de embriones de buena morfología y aspecto en ciclos anteriores y procedimientos fallidos, pero actualmente la tendencia es utilizar la técnica con mayor frecuencia y en la medida en que los resultados sean tan buenos se prevé poder utilizarla en forma rutinaria. Y actualmente, los estudios están fundamentalmente enfocados a la implantación, no sólo en su relación con problemas hematológicos, como trombofilia, sino también su relación con la inmunología y las razones inmunológicas de fallas implantatorias.
CONCLUSIONES
“El impulso que recibieron las técnicas de reproducción asistida en todos estos años, llevó a gran cantidad de ginecólogos a dedicarse a esta rama y, sin embargo, la fuerte y rápida evolución y los cambios que tuvieron lugar, exigen a los especialistas una dedicación exclusiva para poder seguir los pasos de la actualización y la información en constante evolución. Así, aquellos ginecólogos especializados deben cada día más dedicarse exclusivamente al área de competencia para no perder pisada de la rápida e incesante progreso de las técnicas y descubrimientos científicos. Además, aprendimos en todos estos años que el secreto es conocer el funcionamiento del ovario de la mujer y que si logramos manejarlo podemos evaluar las distintas variantes, ciclo natural (sin medicación) o qué opciones, podemos seleccionar los mejores espermatozoides, podemos detectar alteraciones en la implantación ya sea por trombofilias o inmunológicas. Las técnicas avanzan día a día y lo principal, siempre es estar informados para poder tomar las mejores decisiones.”, sostiene el Dr. Sergio Pasqualini, Director de Halitus Instituto Médico.
